Perbup Nomor 34 Tahun 2023

Tanggal

–

File

sources/2026/10/Perbup_34_Tahun_2023_Tata_Naskah_Dinas_UC0oL5F.pdf

Status Ekstraksi

78116 karakter

Ringkasan

[Halaman 1] SALINAN BUPATI ASAHAN PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI ASAHAN NOMOR 34 TAHUN 2023 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN BUPATI ASAHAN, Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan efektivitas administrasi penyelenggaraan pemerintahan daerah diperlukan pedoman tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah; b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah sudah tidak sesuai dengan perkembangan organisasi, peraturan perundangundangan, dan perkembangan teknologi komunikasi dan informasi, sehingga perlu diganti; c. Mengingat bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Asahan; : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Darurat Nomor 7 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otomon Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Utara; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nom...

Teks Ekstraksi

[Halaman 1]
SALINAN

BUPATI ASAHAN
PROVINSI SUMATERA UTARA
PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR 34 TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
BUPATI ASAHAN,
Menimbang

: a. bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan efektivitas
administrasi penyelenggaraan pemerintahan daerah diperlukan
pedoman tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah sudah
tidak sesuai dengan perkembangan organisasi, peraturan perundangundangan, dan perkembangan teknologi komunikasi dan informasi,
sehingga perlu diganti;
c.

Mengingat

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Asahan;

: 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
2. Undang-Undang Darurat Nomor 7 Tahun 1956 tentang Pembentukan
Daerah Otomon Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah
Provinsi Sumatera Utara;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undangundang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor
41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
5. Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2018 tentang Sistem
Pemerintahan Berbasis Elektronik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 182);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036); sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018
Halaman 1

[Halaman 2]
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80
Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2023 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 144);
8. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2021
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 758);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Perangkat Daerah Kabupaten Asahan (Lembaran
Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2016 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Nomor 6) sebagiamana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Asahan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Perubahan kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Perangkat Daerah Kabupaten Asahan (Lembaran
Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2023 Nomor 3, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Nomor 2);
10. Peraturan Bupati Asahan Nomor 49 Tahun 2022 tentang Penerapan
Sertifikat Elektronik di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Asahan
(Berita Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2022 Nomor 50);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

PERATURAN BUPATI ASAHAN TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
BAB I
KETENTUAN UMUM

1.
2.

4.
5.
6.
7.
8.

10.

Pasal 1
Daerah adalah Kabupaten Asahan.
Pemerintah Daerah adalah Bupati Asahan sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan
urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonomi.
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD
adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah yang berkedudukan
sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
Bupati adalah Bupati Asahan.
Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Asahan.
Sekretaris adalah Sekretaris Daerah Asahan.
Peraturan Daerah yang selanjutnya disebut Perbup atau yang
disebut pula dengan nama lain Peraturan Bupati Asahan.
Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Kepala Daerah dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalam penyelenggaraan urusan
Pemerintahan Daerah yang menjadi kewenangan Daerah.
Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis, susunan dan
bentuk, pembuatan, pengamanan, pejabat penandatanganan, dan
pengendalian yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah.
Halaman 2

[Halaman 3]
11. Naskah Dinas yang diselenggarakan secara elektronik adalah
informasi yang direkam dalam media elektronik sebagai alat
komunikasi kedinasan, yang dibuat dan/atau diterima oleh
pejabat/pimpinan yang berwenang di Lingkungan Pemerintah
Daerah.
12. Tanda Tangan Elektronik adalah tanda tangan yang terdiri atas
informasi elektronik yang dilekatkan, terasosiani, atau terkait
dengan informasi elektronik lainnya yang digunakan sebagai alat
verifikasi dan autentivikasi.
BAB II
JENIS, SUSUNAN, DAN BENTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 2
Jenis Naskah Dinas terdiri atas:
a. Naskah Dinas Arahan;
b. Naskah Dinas Korespondensi; dan
c. Naskah Dinas Khusus.
Bagian Kesatu
Naskah Dinas Arahan
Pasal 3
Naskah Dinas Arahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a
terdiri atas:
a. Naskah Dinas Pengaturan;
b. Naskah Dinas Penetapan; dan
c. Naskah Dinas Penugasan.
Pasal 4
Naskah Dinas Pengaturan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 huruf a
terdiri atas:
a. Perda;
b. Perbup; dan
c. Peraturan DPRD.
Pasal 5
Naskah Dinas Penetapan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 huruf b
terdiri atas:
a. Keputusan Bupati Asahan;
b. Keputusan DPRD Asahan;
c. Keputusan Pimpinan DPRD Asahan; dan
d. Keputusan Badan Kehormatan DPRD Asahan.
Pasal 6
Susunan dan bentuk Naskah Dinas Pengaturan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 dan Naskah Dinas Penetapan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Halaman 3

[Halaman 4]
Pasal 7
(1) Naskah Dinas Penugasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
huruf c terdiri dari atas:
a. surat perintah;
b. surat tugas; dan
c. surat perjalanan dinas.
(2) Surat perintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a berisi
perintah dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu di luar tugas dan fungsi.
(3) Surat tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b berisi tugas
dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan perintah pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
(4) Surat perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
merupakan dokumen yang diterbitkan oleh pejabat pembuat
komitmen dalam rangka pelaksanaan perjalanan dinas pejabat
Negara, pegawai tidak tetap, dan pihak lain.
Pasal 8
Susunan dan bentuk Naskah Dinas Penugasan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7 ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati Asahan ini.
Bagian Ketiga
Naskah Dinas Korespondensi
Pasal 9
Naskah Dinas Korespondensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf b, terdiri atas;
a. korespondensi internal; dan
b. korespondensi eksternal.
Pasal 10
Naskah Dinas korespondensi internal sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 huruf a, terdiri atas:
a. nota dinas;
b. memo; dan
c. disposisi.
Pasal 11
(1) Nota Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf a
merupakan sarana komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari
atasan kepada bawahan atau dari bawahan kepada atasan
dilingkungan internal Perangkat Daerah.
(2) Memo sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf b berisi informasi
kedinasan
yang
bersifat
mengingatkan
suatu
masalah,
menyampaikan arahan, peringatan, atau pendapat yang dibuat oleh
atasan kepada bawahannya.
(3) Disposisi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf c merupakan
petunjuk tertulis singkat dari atasan kepada bawahan mengenai
tindak lanjut/tanggapan terhadap Naskah Dinas masuk.

Halaman 4

[Halaman 5]
Pasal 12
Susunan dan bentuk Naskah Dinas korespondensi internal sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10 tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 13
(1) Naskah Dinas korespondensi eksternal sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 huruf b disusun dalam bentuk surat dinas.
(2) Susunan dan bentuk Naskah Dinas korespondensi eksternal
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati Asahan ini.
Bagian Keempat
Naskah Dinas Khusus
Pasal 14
Naskah Dinas khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c,
terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat kuasa;
d. berita acara;
e. surat keterangan;
f. surat pengantar;
g. pengumuman;
h. laporan;
i. telaahan staf;
j. notula;
k. surat undangan;
l. surat pernyataan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. surat izin;
o. lembaran daerah;
p. berita daerah;
q. rekomendasi;
r. radiogram;
s. surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan
t. sertifikat;
u. piagam; dan
v. surat perjanjian.

(1)

(2)

(3)

Pasal 15
Instruksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a berisi
perintah/arahan Bupati Asahan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Surat edaran sebagimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b berisi
pemberitahuan, penjelasan, dan/atau petunjuk cara melaksanakan
hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
Surat kuasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf c berisi
pemberian kuasa kepada pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan sesuai
peraturan perundang-undangan.

Halaman 5

[Halaman 6]
(4)

Berita acara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf d berisi
pernyataan pelaksanaan kegiatan pada waktu dan tempat tertentu
yang ditandatangani oleh para pihak.
(5) Surat keterangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf e
berisi
penjelasan
subjek
dan
objek
untuk
kepentingan
kedinasan/tertentu.
(6) Surat pengantar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf f
berisi informasi yang digunakan untuk menyampaikan barang atau
naskah.
(7) Pengumuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf g berisi
pemberitahuan yang bersifat umum dari pejabat yang berwenang.
(8) Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf h berisi
pemberitahuan tentang pelaksanaan kegiatan atau kejadian
tertentu.
(9) Telaahan staf sebegaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf i berisi
analisis pertimbangan, pendapat, dan saran secara sistematis
terhadap sesuatu permasalahan yang perlu penjelasan dari bawahan
kepada atasan.
(10) Notula sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf j merupakan
catatan yang berisi proses sidang atau rapat.
(11) Surat undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf k
berisi undangan kepada pejabat/pegawai baik di lingkup internal
Pemerintah Daerah, maupun pihak eksternal yang tertera pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
(12) Surat pernyataan melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 14 huruf l berisi pernyataan dari pejabat yang
berwenang bahwa seorang pegawai telah melaksanakan tugas.
(13) Surat panggilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf m
berisi pemanggilan dari pejabat yang berwenang kepada pegawai
untuk menghadap.
(14) Surat izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf n berisi
persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh
pejabat berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
(15) Lembaran daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf o
berisi penerbitan resmi Pemerintah Daerah untuk mengundangkan
Perda.
(16) Berita daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf p berisi
penerbitan resmi Pemerintah Daerah untuk mengundangkan
Perkada dan Peraturan DPRD.
(17) Rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf q
merupakan naskah dinas keterangan atau catatan dari pejabat yang
berwenang tentang sesuatu hal yang untuk dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
(18) Radiogram sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf r
merupakan pesan tertulis resmi yang dikirim melalui radio naskah
dinas dari pejabat yang berwenang berisi informasi hal tertentu yang
dikirimkan telekomunikasi elektronik.
(19) Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 14 huruf s merupakan naskah dinas sebagai tanda
bukti berisi keterangan seseorang telah lulus/mengikuti pendidikan
dan pelatihan tertentu.
(20) Sertifikat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf t merupakan
naskah dinas sebagai berisi keterangan tanda bukti seseorang telah
Halaman 6

[Halaman 7]
mengikuti program/kegiatan tertentu, antara lain: penataran,
kursus, orientasi, bimbingan teknis, workshop, seminar, dan yang
sejenis.
(21) Piagam sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf u merupakan
naskah dinas berisi keterangan penghargaan atas prestasi yang
telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan oleh
perorangan atau instansi/lembaga dari pejabat berwenang.

(1)

(2)

Pasal 16
Surat perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf v
berisi kesepakatan bersama tentang objek yang mengikat antar
kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang disepakati bersama.
Susunan dan bentuk surat perjanjian sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Pasal 17
Format Naskah Dinas khusus sebagiaman dimaksud dalam Pasal 14
huruf a sampai huruf u tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB III
PEMBUATAN NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 18
Pembuatan Naskah Dinas dapat menggunakan:
a. media rekam kertas; atau
b. media rekam elektronik.
Pasal 19
Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam kertas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 18 huruf a dicetak menggunakan kertas dan
dibubuhi tandatangan basah.
Pasal 20
Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam elektronik sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 18 huruf b menggunakan:
a. aplikasi umum bidang kearsipan dinamis; atau
b. aplikasi pengolah kata atau data.
Pasal 21
Pembuatan Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 berisi
unsur:
a. kop;
b. penomoran;
c. penggunaan kertas;
d. penggunaan tinta;
e. jarak spasi, jenis, dan ukuran huruf, serta kata penyambung;
f. penentuan batas atau ruang tepi;
g. nomor halaman;
Halaman 7

[Halaman 8]
h. tembusan;
i. lampiran;
j. paraf, tanda tangan, dan stempel;
k. amplop dan map; dan
l. Naskah Dinas bahasa asing.
Bagian Kedua
Kop
Pasal 22
Kop sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf a terdiri atas:
a. kop Naskah Dinas jabatan Bupati Asahan; dan
b. kop Naskah Dinas Perangkat Daerah.
Pasal 23
(1) Kop Naskah Dinas jabatan Bupati Asahan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 22 huruf a, digunakan untuk Naskah Dinas yang
ditandatangani oleh Kepala Daerah.
(2) Kop Naskah Dinas jabatan Bupati Asahan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat digunakan oleh penjabat, penjabat sementara,
pelaksana tugas, dan pelaksana harian Kepala Daerah.
Pasal 24
Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagimana dimaksud dalam Pasal
22 huruf b digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh
pejabat berwenang selain Bupati Asahan.
Pasal 25
Bentuk dan ukuran kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 22 tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Bagian Ketiga
Penomoran
Pasal 26
Penomoran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf b diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bagian Keempat
Penggunaan Kertas
Pasal 27
Penggunaan kertas sebagimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf c yang
digunakan dalam penyusunan Naskah Dinas pengaturan dan Naskah
Dinas penetapan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Pasal 28
Kertas yang digunakan dalam penyusunan Naskah Dinas penugasan,
Naskah Dinas korespondensi, dan Naskah Dinas khusus merupakan
kertas jenis Houtvrij Schrijfpapier (HVS), ukuran A4 dengan gramatur
paling sedikit 70 (tujuh puluh) gram/m2 kecuali lembaran daerah dan
berita daerah.
Halaman 8

[Halaman 9]
Pasal 29
Jenis, ukuran, dan gramatur kertas yang digunakan dalam pembuatan
Naskah Dinas khusus disesuaikan kebutuhan dengan memperhatikan
ketahanan kertas.
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta
Pasal 30
(1) Warna Tinta yang digunakan dalam penyusunan Naskah Dinas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf d sebagai berikut:
a. tinta yang digunakan untuk pengetikan berwarna hitam;
b. tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf berwarna
biru tua;
c. tinta stempel yang digunakan untuk Naskah Dinas, berwarna
ungu; dan
d. tinta stempel yang digunakan untuk Naskah Dinas bersifat
rahasia, berwarna merah.
(2) Jenis tinta yang digunakan pada Naskah Dinas merupakan tinta yang
bersifat tidak larut oleh air/tidak luntur atau pigment durabrite.
Bagian Keenam
Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata Penyambung
Pasal 31
(1) Jarak spasi pada Naskah Dinas pengaturan dan Naskah Dinas
penetapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf a dan huruf b
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Jarak spasi pada Naskah Dinas selain Naskah Dinas pengaturan dan
Naskah Dinas penetapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
Pasal 32
(1) Jenis huruf pada Naskah Dinas pengaturan dan Naskah Dinas
penetapan yaitu bookman old style dengan 12 (dua belas).
(2) Jenis huruf dan ukuran pada Naskah Dinas korespondensi dan
Naskah Dinas khusus yaitu arial dengan ukuran 12 (dua belas).
Pasal 33
(1) Kata penyambung merupakan kata yang digunakan sebagai tanda
bahwa teks masih berlanjut pada halaman berikutnya.
(2) Kata penyambung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditulis pada:
a. akhir setiap halaman;
b. baris terakhir teks di sudut kanan bawah halaman;dan
c. kata yang diambil persis sama dari kata pertama halaman
berikutnya.
(3) Dalam pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam elektronik tidak
mencantumkan kata penyambung.

Halaman 9

[Halaman 10]
Bagian Ketujuh
Penentuan Batas atau Ruang Tepi
Pasal 34
(1) Penentuan batas atau ruang tepi sebagaimana dimaksud dalam Pasal
21 huruf f pada kertas bertujuan untuk keserasian dan kerapian
dalam penyusunan Naskah Dinas.
(2) Penentuan batas atau ruang tepi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
untuk Naskah Dinas korespondensi dan Naskah Dinas khusus diatur
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. ruang tepi atas:
1) apabila menggunakan kop Naskah Dinas, 2 (dua) spasi dibawah
kop; dan
2) apabila tanpa kop Naskah Dinas, paling sedikit 2 (dua) cm tepi
atas kertas.
b. ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 (dua koma lima) cm tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri paling sedikit 3 (tiga) cm dari tepi kiri kertas; dan
d. ruang tepi kanan paling sedikit 2 (dua) cm dari tepi kanan kertas.
Bagian Kedelapan
Nomor Halaman
Pasal 35
(1) Nomor halaman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf g
Naskah Dinas menggunakan angka arab/biasa.
(2) Nomor halaman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam Naskah
Dinas korespondensi dan Naskah Dinas khusus ditempatkan pada
bagian tengah atas secara simetris.
Bagian Kesembilan
Tembusan
Pasal 36
(1) Tembusan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf h
disampaikan kepada pihak yang bersangkutan dan pihak yang
dianggap mengetahui isi surat tersebut.
(2) Tembusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang naskah
dinasnya ditandatangani oleh pejabat yang mengatasnamakan
disampaikan kepada pejabat yang diatasnamakan.
(3) Tembusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang naskah
dinasnya ditandatangani oleh jabatan pimpinan tinggi atas nama
Bupati Asahan, disampaikan kepada Bupati Asahan dan Sekretaris
Daerah Asahan.
(4) Tembusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang naskah
dinasnya ditandatangani oleh jabatan pimpinan tinggi atas nama
Bupati Asahan berupa surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan,
sertifikat, dan piagam tidak memerlukan tembusan.
(5) Tembusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada pada posisi
kiri bawah pada Naskah Dinas dan diikuti tanda baca titik dua (:),
tidak diberi garis bawah, serta tidak perlu menambahkan kata sebagai
laporan, arsip, atau istilah sejenis.

Halaman 10

[Halaman 11]
Bagian Kesepuluh
Lampiran
Pasal 37
(1) Lampiran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf i
ditandatangani oleh pejabat yang sama dengan yang menandatangani
Naskah Dinas.
(2) Dalam hal lampiran Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) memiliki lebih dari satu halaman, halaman berikutnya diberi
nomor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 ayat (1).
Bagian Kesebelas
Paraf, Tanda Tangan, dan Stempel
Pasal 38
Paraf, tanda tangan, dan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21
huruf j merupakan bentuk pengabsahan Naskah Dinas.
Pasal 39
(1) Paraf sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan
materi, substansi, redaksi, dan pengetikan.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
(3) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat dibawah pejabat
penandatanganan, terlebih dahulu diparaf sebelum ditandatangani.
(4) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani Naskah Dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
(5) Fitur paraf dalam media rekam elektronik, berbentuk catatan riwayat
Naskah Dinas dalam basis data sebelum dilakukan penandatanganan
oleh pejabat yang berwenang.
(6) Pembubuhan paraf pada Naskah Dinas penugasan berupa surat
perjalanan dinas dibubuhkan pada lembar pertama.
Pasal 40
(1) Paraf hierarki sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 ayat (2) a
merupakan paraf sesuai jenjang jabatan yang dibubuhkan dalam
bentuk matriks.
(2) Pembubuhan paraf hierarki pada Naskah Dinas yang ditandatangani
oleh Bupati Asahan, Wakil Bupati Asahan, Sekretaris Daerah Asahan,
Asisten, Sekreatris DPRD, Kepala Dinas, Kepala Badan, Inspektur, dan
Direktur Rumah Sakit Umum harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang.
(3) Paraf hierarki pada Naskah Dinas penugasan, Naskah Dinas
korespondensi, dan Naskah Dinas khusus ditempatkan pada lembar
terakhir.
Pasal 41
(1) Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 ayat (2) huruf
b merupakan paraf pejabat sesuai substansi tugasnya atau pejabat
lain yang terlibat pada masing-masing unit kerja yang berbentuk
matriks.
Halaman 11

[Halaman 12]
(2) Naskah Dinas yang materinya saling berkaitan antar unit kerja,
diparaf oleh unit pengolah dan unit yang terkait sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang pada lembar terakhir.
Pasal 42
(1) Pemberian tanda tangan pada Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 38 berfungsi sebagai alat autentikasi dan verifikasi atas
identitas penandatangan serta keautentikan, keterpecayaan, dan
keutuhan informasi.
(2) Tanda tangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
a. Tanda tangan basah; atau
b. Tanda Tangan Elektronik.
(3) Pemberian tanda tangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) dilakukan oleh pejabat yang berwenang.
Pasal 43
(1) Tanda tangan basah digunakan pada Naskah Dinas dengan media
rekam kertas.
(2) Tanda tangan elektronik digunakan pada Naskah Dinas dengan media
rekam elektronik.
Pasal 44
(1) Penulisan nama pejabat yang menandatangani Naskah Dinas
pengaturan dan Naskah Dinas penetapan tidak menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat yang menandatangai Naskah Dinas
penugasan, Naskah Dinas korespondensi, dan Naskah Dinas khusus
menggunakan gelar, kecuali piagam, sertifikat, dan surat tanda tamat
pendidikan dan pelatihan.
(3) Penulisan nama penanda tangan untuk pejabat selain Bupati Asahan,
Wakil Bupati Asahan, dan Sekretaris Daerah Asahan menggunakan
gelar, nomor induk pegawai dan pangkat/golongan.
(4) Penulisan nama penanda tangan untuk penjabat, penjabat sementara,
pelaksana tugas, dan pelaksana harian Kepala Daerah tidak
menggunakan gelar, nomor induk pegawai, dan pangkat/golongan.
(5) Penulisan nama penanda tangan untuk penjabat dan pelaksana
harian Sekretaris Daerah Asahan tidak menggunakan gelar, nomor
induk pegawai, dan pangkat/golongan.
Pasal 45
Pemberian Tanda Tangan Elektronik pada Naskah Dinas berlaku
ketentuan sebagai berikut:
a. Tanda Tangan Elektronik harus ditandai dalam susunan dan bentuk
kode quick response yang disertai nama pejabat penandatangan dan
nama jabatan;
b. Naskah Dinas dengan Tanda Tangan Elektronik didistribusikan
kepada pihak yang berhak tanpa harus dicetak;
c. pendistribusian sebagaimana dimaksud dalam huruf b dapat melalui
aplikasi umum bidang kearsipan dinamis, media daring atau media
luring; dan
d. menggunakan sertifikat elektronik yang dibuat oleh penyelenggara
sertifikasi elektronik Indonesia.

Halaman 12

[Halaman 13]
Pasal 46
(1) Stempel digunakan pada Naskah Dinas dengan media rekam kertas.
(2) Stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak digunakan pada
Naskah Dinas dengan media rekam elektronik.
Pasal 47
Stempel terdiri atas:
a. stempel jabatan Bupati Asahan;
b. stempel Perangkat Daerah;
c. stempel unit pelaksana teknis daerah dan/atau badan layanan umum
daerah; dan
d. stempel pengamanan Naskah Dinas.
Pasal 48
Bentuk dan ukuran stempel tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati Asahan ini.
Bagian Keduabelas
Amplop dan Map
Pasal 49
(1) Amplop Naskah Dinas terdiri atas:
a. Amplop Naskah Dinas Jabatan Bupati Asahan; dan
b. Amplop Naskah Dinas Perangkat Daerah.
(2) Bentuk Amplop Naskah Dinas yang digunakan untuk pendistribusian
Naskah Dinas dengan media rekam kertas berbentuk persegi panjang.
(3) Ukuran amplop yang digunakan untuk pendistribusian Naskah Dinas
dengan media rekam kertas dapat disesuaikan dengan kebutuhan
sesuai dengan kepentingan Pemerintah Daerah.
(4) Amplop Naskah Dinas jabatan sebegaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a menggunakan kertas warna putih.
(5) Amplop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf b menggunakan kertas warna coklat.
Pasal 50
(1) Pada amplop Naskah Dinas harus dicantumkan alamat pengirim dan
alamat tujuan.
(2) Alamat pengirim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat;
a. lambang Negara berwarna kuning emas dan nama jabatan, alamat
yang dilengkapi dengan nama kabupaten dan nama provinsi,
nomor telepon, faxsimile, pos-el. Laman, dan kode pos dibagian
tengah atas untuk amplop Naskah Dinas jabatan Bupati Asahan.
b. logo daerah berwarna dan nama Pemerintah Daerah, nama
Perangkat Daerah, alamat yang dilengkapi dengan nama kabupaten
dan nama provinsi, nomor telepon, faxsimile, pos-el, laman, dan
kode pos di bagian tengah atas untuk amplop Naskah Dinas
Perangkat Daerah.
(3) Perbandingan huruf pada amplop Naskah Dinas Perangkat Daerah
antara tulisan nama Pemerintah Daerah dan tulisan nama Perangkat
Daerah adalah 3 : 4 dengan menggunakan huruf Arial.

Halaman 13

[Halaman 14]
Pasal 51
(1) Map sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf k terdiri atas:
a. map Naskah Dinas jabatan; dan
b. map Naskah Dinas Perangkat Daerah.
(2) Ukuran bentuk, dan warna map Naskah Dinas dapat disesuaikan
dengan kebutuhan sesuai
dengan kepentingan tiap Pemerintah
Daerah.
Pasal 52
(1) Map Naskah Dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51
ayat (1) huruf a terdiri atas.
a. map Naskah Dinas Bupati Asahan; dan
b. map Naskah Dinas Kepala Perangkat Daerah.
(2) Map Naskah Dinas Bupati Asahan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf a memuat lambang Negara berwarna kuning emas dan
tulisan Bupati Asahan menggunakan huruf Arial dengan ukuran
disesuaikan dan ditempatkan pada bagian tengah atas secara simetris.
(3) Bentuk dan susunan map Naskah Dinas Bupati Asahan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a dan map Naskah Dinas Kepala
Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati Asahan ini.
Bagian Ketigabelas
Naskah Dinas Bahasa Asing
Pasal 53
(1) Naskah Dinas dapat disusun dalam bahasa asing dengan mengacu
pada format Naskah Dinas sebagaimana diatur dalam Peraturan
Bupati ini.
(2) Penyebutan nama daerah tidak diterjemahkan ke dalam bahasa asing.
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS
Pasal 54
Pengamanan Naskah Dinas paling sedikit memuat:
a. penentuan kategori klasifikasi keamanan dan akses Naskah Dinas;
b. perlakuan terhadap Naskah Dinas berdasarkan klasifikasi keamanan
dan akses yang meliputi:
1. pemberian kode derajat klasifikasi keamanan dan akses; dan
2. pemberian nomor seri pengaman atau security printing.
Pasal 55
Dalam rangka pengamanan Naskah Dinas pada media rekam elektronik,
aplikasi umum bidang kearsipan dinamis memuat fitur pengamanan
Naskah Dinas.
Pasal 56
Kategori klasifikasi keamanan untuk Naskah Dinas terdiri atas:
a. sangat rahasia;
b. rahasia;
c. terbatas; dan
d. biasa/terbuka.
Halaman 14

[Halaman 15]
Pasal 57
Penentuan tingkat klasifikasi keamanan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 56 disesuaikan dengan kepentingan dan subtansi Naskah Dinas.
Pasal 58
(1) Hak akses terhadap Naskah Dinas yang berklasifikasi sangat rahasia,
dan hanya diberikan kepada pihak yang berwenang.
(2) Hak akses terhadap Naskah Dinas yang berklasifikasi biasa/terbuka
diberikan kepada pihak terkait.
Pasal 59
(1) Naskah Dinas dengan media rekam kertas diberikan kode dejarat
pengamanan pada amplop dengan posisi pada sebelah kiri atas
Naskah Dinas.
(2) Dalam hal Naskah Dinas yang memiliki klasifikasi keamanan sangat
rahasia dan rahasia, menggunakan amplop rangkap dua.
Pasal 60
Naskah Dinas dengan media rekam elektronik yang memiliki klasifikasi
keamanan sangat rahasia, rahasia dan terbatas dapat menggunakan
sandi tertentu sesuai dengan perkembangan teknologi.
Pasal 61
Kode derajat klasifikasi keamanan dan akses diberikan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Naskah Dinas sangat rahasia diberikan kode ”SR” dengan
menggunakan tinta warna merah.
b. Naskah Dinas rahasia diberikan kode ”R” dengan menggunakan tinta
warna merah.
c. Naskah Dinas penting diberikan kode ”P” dengan menggunakan tinta
warna hitam; dan
d. Naskah Dinas biasa diberikan kode ”B” dengan menggunakan tinta
hitam.
Pasal 62
Pemberian nomor seri pengaman pada Naskah Dinas atau security
printing sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 huruf b angka 2 memiliki
tujuan untuk menjamin keautentikan dan keterpercayaan informasi pada
Naskah Dinas.
Pasal 63
Ketentuan mengenai pemberian nomor seri pengaman atau security
printing sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 diatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB V
PEJABAT PENANDATANGAN NASKAH DINAS
Pasal 64
(1) Kewenangan penandatanganan Naskah Dinas merupakan hak,
kewajiban, dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani Naskah Dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
Halaman 15

[Halaman 16]
(2) Kewenangan penandatanganan Naskah Dinas oleh Bupati Asahn
berlaku mutatis mutandis bagi penjabat, penjabat sementara,
pelaksana tugas, dan pelaksana harian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Ketentuan mengenai kewenangan penandatangan Naskah Dinas
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati Asahan ini.
Pasal 65
(1) Pejabat Pemerintah Daerah dapat melimpahkan kewenangan
penandatanganan Naskah Dinas kepada pejabat di bawahnya.
(2) Ketentuan mengenai pelimpahan kewenangan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati Asahan ini.
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 66
Pengendalian Naskah Dinas meliputi kegiatan:
a. pengendalian Naskah Dinas masuk; dan
b. pengendalian Naskah Dinas keluar.
Bagian Kedua
Pengendalian Naskah Dinas Masuk
Pasal 67
Pengendalian Naskah Dinas masuk sebagimana dimaksud dalam Pasal
66 huruf a dilaksanakan melalui tahapan sebagaimana berikut:
a. unit penerima menindaklanjuti Naskah Dinas yang diterima dengan
cara mengagendakan, mengklasifikasikan sesuai dengan sifat surat,
dan mendistribusikan ke unit pengelola.
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi Naskah
Dinas dan arahan pimpinan; dan
c. Unit tata usaha mengarsipkan Naskah Dinas masuk.
Bagian Ketiga
Pengendalian Naskah Dinas Keluar
Pasal 68
(1) Pengendalian Naskah Dinas keluar sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 66 huruf b dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Naskah Dinas keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal, dan stempel oleh unit tata usaha
pada masing-masing unit kerja; dan
b. Naskah Dinas keluar yang telah selesai diproses diarsipkan pada
unit tata usaha dan unit pengelola.
(2) Pengendalian Naskah Dinas keluar lintas instansi pemerintah atau
pihak luar dilakukan satu pintu melalui Sekretariat Daerah
Kabupaten Asahan.
Halaman 16

[Halaman 17]
(3) Untuk mempercepat penyampaian tujuan surat, dapat menambahkan
tanda untuk perhatian yang disingkat u.p diikuti nama jabatan yang
menindaklanjuti dibawah nama jabatan yang dituju.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 69
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati
Asahan Nomor 10 Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Asahan (Berita Daerah Kabupaten
Asahan Tahun 2010 Nomor 10), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 70
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Asahan.

Ditetapkan di Kisaran
pada tanggal 17 Oktober 2023
BUPATI ASAHAN,
ttd
SURYA

Diundangkan di Kisaran
pada tanggal 17 Oktober 2023
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN ASAHAN,
ttd
JOHN HARDI NASUTION
BERITA DAERAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN 2023 NOMOR 34

Halaman 17

[Halaman 18]
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN ASAHAN
SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS, KOP, STEMPEL, AMPLOP, MAP, PARAF,
KEWENANGAN PENANDATANGANAN DAN PELIMPAHAN KEWENANGAN NASKAH DINAS
I.

Susunan dan Bentuk Naskah Dinas
A. Naskah Dinas Penugasan
1. Surat Perintah

BUPATI ASAHAN
SURAT PERINTAH
NOMOR ……………………….
Menimbang

: a. bahwa ……………………………………………………………;
b. bahwa ……………………………………………………………;

Dasar

: 1. ……………………………………………………………………..;
2. ……………………………………………………………………..;
Memberi Perintah

Kepada

: 1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.

Untuk

Nama Tempat, Tanggal
Bupati Asahan,

Nama

Halaman 18

[Halaman 19]
2. Surat Tugas

BUPATI ASAHAN
SURAT TUGAS
NOMOR ……………………….
Dasar

: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN:

Kepada

Untuk

1. Nama
Pangkat/gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….

2. Nama
Pangkat/gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

: 1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Nama Tempat, Tanggal
Bupati Asahan,

Nama

Halaman 19

[Halaman 20]
3. Surat Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman No. 5 Telepon 41928
KISARAN–21216

Lembaran ke
Kode No.
Nomor
Pejabat Pembuatan Komitmen
Nama/NIP
Pegawai
yang
melaksanakan perjalanan dinas
3.
a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4.
Maksud Perjalanan Dinas
5.
Alat angkut yang dipergunakan
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7.
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru *)
8.
Pengikut : Nama
1.
2.
3.
4.
5.
9.
Pembebanan Anggaran
a.
b.
10. Keterangan lain-lain
*coret yang tidak perlu

: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….

1.
2.

a.
b.
c.

a.
b.
a.
b.
c.
Tanggal Lahir

Keterangan

a.
b

Dikeluarkan di …………………………..
Tanggal …………………………………….
Pejabat Pembuat Komitmen,

(………………………………….)
NIP.

Halaman 20

[Halaman 21]
Surat Perjalanan Dinas Perangkat Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jl. Mahoni No. 29 Telp (0623) Fax (0623) 345222
KISARAN–21216

: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….

1.
2.

a.
b.
c.

a.
b.
a.
b.
c.
Tanggal Lahir

Keterangan

a.
b

Dikeluarkan di …………………………..
Tanggal …………………………………….
Pejabat Pembuat Komitmen,

(………………………………….)
NIP.

Halaman 21

[Halaman 22]
I. Berangkat dari
: ………………….
(Tempat Kedudukan)
Ke
: …………………
Pada Tanggal
: …………………
Kepala

II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: ……………………
: ……………………
: ……………………

(……………………………)
NIP.
Berangkat dari
: ………………..
Ke
: ………………..
Pada Tanggal
: ………………..
Kepala

(…………………………)
NIP.
III. Tiba di
: ……………………
Pada Tanggal : ……………………
Kepala
: ……………………

(…………………………….)
NIP.
Berangkat dari
: ………………..
Ke
: ………………..
Pada Tanggal
: ………………..
Kepala

(…………………………)
NIP.
IV. Tiba di
: ……………………
Pada Tanggal : ……………………
Kepala
: ……………………

(…………………………….)
NIP.
Berangkat dari
: ………………..
Ke
: ………………..
Pada Tanggal
: ………………..
Kepala

(…………………………)
NIP.
V. Tiba di
: ……………………
Pada Tanggal : ……………………
Kepala
: ……………………

(…………………………….)
NIP.
Berangkat dari
: ………………..
Ke
: ………………..
Pada Tanggal
: ………………..
Kepala

(…………………………)
NIP.
VI. Tiba di
: ……………………
Pada Tanggal : …………………….
Kepala
: ……………………

(…………………………….)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

(…………………………)
NIP.
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
Pejabat Pembuat Komitmen,

(………………………………….)
NIP.

Halaman 22

[Halaman 23]
B. Naskah Dinas Korespondensi Internal
1. Nota Dinas Asisten

NOTA DINAS

Yth.
Dari
Tembusan
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:
:
:
:
:

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
.......................................................................................................
.......................................................................................................

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Nama Jabatan

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Halaman 23

[Halaman 24]
2. Nota Dinas Perangkat Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jl. Mahoni No. 29 Telp (0623) Fax (0623) 345222
KISARAN–21216

NOTA DINAS

Yth.
Dari
Tembusan
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:
:
:
:
:

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
............................................................................................
............................................................................................

Nama T

Nama Jabatan

Bupati
Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Nama

Halaman 24

[Halaman 25]
3. Memo

BUPATI ASAHAN
MEMO
…………………………………………………………………………………………………………..
Yth
:
…………………………………………………………………………………………………………..
Hal
:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Bupati Asahan,

Nama

Halaman 25

[Halaman 26]
4. Disposisi

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jl. Mahoni No. 29 Telp (0623) Fax (0623) 345222
KISARAN–21216

LEMBARAN DISPOSISI

Surat dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :

Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat :
Sangat Segera

Sangat

Rahasia

Hal :

Diteruskan kepada Sdr. :
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Dan seterusnya

Dengan hormat harap :
Tanggapan dan Saran
Proses lebih lanjut
Koordinator/konfirmasikan
…………………………………..

Catatan :

Nama Jabatan,
(Paraf dan tanggal)
Nama

Halaman 26

[Halaman 27]
C. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal
Surat Dinas
Contoh Format Surat Dinas yang ditandatangani oleh Bupati

BUPATI ASAHAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

Yth. …………………………………………………
……………………………………………………….
di
……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………..

Bupati Asahan

Nama

Jalan Jenderal Sudirman No. 5 Kel. Mekar Baru Kec. Kota KIsaran Barat Kab. Asahan Prov. Sumatera Utara, Kode Pos 21216

Halaman 27

[Halaman 28]
Contoh Format Surat Dinas Sekretariat Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman No. 5 Telepon 41928
KISARAN–21216

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

Yth. …………………………………………………
……………………………………………………….
di
……………………………………………………….

Sekretaris Daerah,

Nama

Halaman 28

[Halaman 29]
Contoh Format Surat Dinas Perangkat Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jl. Mahoni No. 29 Telp (0623) Fax (0623) 345222
KISARAN–21216

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

Yth. …………………………………………………
……………………………………………………….
di
……………………………………………………….

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Halaman 29

[Halaman 30]
D. Naskah Dinas Khusus
1. Instruksi

BUPATI ASAHAN
INSTRUKSI BUPATI ASAHAN
NOMOR ………………………..
TENTANG
……………………………………
BUPATI ASAHAN
Dalam rangka ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Dengan ini menginstruksikan:

Kepada

: 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………

Kepada
KESATU
KEDUA
KETIGA

:
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: dan seterusnya

Ditetapkan di
Pada tanggal
Bupati Asahan

Nama

Halaman 30

[Halaman 31]
2. Surat Edaran

BUPATI ASAHAN

Yth.

1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN
NOMOR………TAHUN ………
TENTANG
………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

Ditetapkan di
Pada tanggal
Bupati Asahan

Nama

Halaman 31

[Halaman 32]
3. Surat Kuasa

BUPATI ASAHAN
SURAT KUASA
NOMOR ………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :

nama
jabatan
alamat

: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….

Memberi kuasa kepada :

nama
jabatan
alamat

Untuk ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa,
Nama Jabatan,

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Pemberi Kuasa,
Bupati Asahan
materi

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Nama

Halaman 32

[Halaman 33]
4. Berita Acara

BUPATI ASAHAN
BERITA ACARA
NOMOR ………………..
Pada hari ini ….., tanggal …...., bulan ……, tahun ……., kami masing masing :
1. ………………………………………………………………….. yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama (memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan alamat).
2. …………………………………………………………………. selanjutnya disebut Pihak
Kedua, telah melaksanakan.
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. Dan seterusnya.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …….. untuk
dipergunakan sebgaimana mestinya.

Pihak Kedua,

Dibuat di ……………………………..
Pihak Pertama,
Bupati Asahan

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Nama

Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Halaman 33

[Halaman 34]
5. Surat Keterangan

BUPATI ASAHAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
nama
jabatan

: …………………………………………………………..
: Bupati Asahan

dengan ini menerangkan bahwa :
nama
NIP
pangkat/golongan
jabatan
dan seterusnya

:
:
:
:

…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
Bupati Asahan

Nama

Halaman 34

[Halaman 35]
6. Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Jend. Sudirman No. 5 K I S A R A N – 2 1 2 1 6
Poa el : bkpsdm@asahankab.go.id website : http://bkpsdm.asahankab.go.id

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yth. ……………………………………
……………………………………
di
……………………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR
No.

Naskah Dinas/Barang
Yang dikirimkan

Banyaknya

Diterima tanggal ………….
Penerima
Nama Jabatan,

Pengirim
Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Keterangan

Nomor telepon ………..

Halaman 35

[Halaman 36]
7. Pengumuman

BUPATI ASAHAN
PENGUMUMAN
NOMOR ………………..
TENTANG
………………………………………………..
………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………….

Ditetapkan di
Pada tanggal
Bupati Asahan

Nama

Halaman 36

[Halaman 37]
8. Laporan

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jl. Mahoni No. 29 Telp (0623) Fax (0623) 345222
KISARAN–21216

LAPORAN
TENTANG
………………………………………………….

A. Pendahuluan

1. Umum/latar Belakang

2. Landasan Hukum

3. Maksud dan Tujuan

B. Kegiatan yang dilaksanakan

C. Hasil yang dicapai

D. Kesimpulan dan saran

E. Penutup

Dibuat di …………………………………
Pada tanggal ……………………………
Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Halaman 37

[Halaman 38]
9. Telaahan Staf

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jl. Mahoni No. 29 Telp (0623) Fax (0623) 345222
KISARAN–21216

TELAAHAN STAF

Yth
Dari
Tanggal
Nomor
Lampiran
Hal

:
:
:
:
:
:

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Persoalan

II.

Praanggapan

III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Halaman 38

[Halaman 39]
10. Notula

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jl. Mahoni No. 29 Telp (0623) Fax (0623) 345222
KISARAN–21216

NOTULA

Sidang/Rapat
Hari/Tanggal
Surat Undangan
Waktu Sidang/Rapat
Acara

:
:
:
:
:

…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
1. ……………………………………………………………….
2. dan seterusnya

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua
: …………………………………………………………………..
Sekretaris
: …………………………………………………………………..
Pencatat
: …………………………………………………………………..

Peserta Sidang/Rapat

: 1. ……………………………………………………………..
2. dan seterusnya

Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Halaman 39

[Halaman 40]
11. Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jl. Mahoni No. 29 Telp (0623) Fax (0623) 345222
KISARAN–21216

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
: Undangan

Yth. …………………………………………………
……………………………………………………….
di
……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

Hari/tanggal
waktu
tempat
acara

:
:
:
:

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………..

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Halaman 40

[Halaman 41]
12. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jl. Mahoni No. 29 Telp (0623) Fax (0623) 345222
KISARAN–21216

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR ………………………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ……………………………………………………………………….
NIP
: ……………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
: ……………………………………………………………………….
NIP
: ……………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………………………………….
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………………………………… Nomor
…………………….. Tahun ……………….. tentang ……………………………….., terhitung
…………………………………………………………telah nyata menjalankan tugas sebagai
…………………………………. di ………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Halaman 41

[Halaman 42]
13. Surat Panggilan

BUPATI ASAHAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
: Panggilan

Yth. …………………………………………………
……………………………………………………….
di
……………………………………………………….
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ……………
………………………………………………………………………….., pada:
hari
: ………………………………………………….
tanggal
: ………………………………………………….
pukul
: ………………………………………………….
tempat menghadap : ………………………………………………….
kepada
: ………………………………………………….
alamat
: ………………………………………………….
untuk
: ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya

Bupati Asahan

Nama

Halaman 42

[Halaman 43]
14. Surat Izin
Contoh Format Surat Izin yang ditandatangani oleh Bupati

BUPATI ASAHAN
SURAT IZIN
NOMOR
TENTANG
……………………………………………….

Dasar

: a. …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
MEMBERI IZIN

Kepada
Nama
Jabatan
Alamat
Untuk

:
:
:
:
:

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Ditetapkan di …………………………….
Pada tanggal …………………………….
Bupati Asahan

Nama

Halaman 43

[Halaman 44]
Contoh Format Surat Dinas Perangkat Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Jend. Sudirman No. 5 K I S A R A N – 2 1 2 1 6
Pos el : bkpsdm@asahankab.go.id website : http://bkpsdm.asahankab.go.id

SURAT IZIN
NOMOR
TENTANG
……………………………………………….

Dasar

: a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. dan seterusnya
MEMBERI IZIN

Kepada
Nama
Jabatan
Alamat
Untuk

:
:
:
:
:

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Halaman 44

[Halaman 45]
15. Lembaran Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman No. 5 Telepon 41928
KISARAN–21216

LEMBARAN DAERAH
……………………………………
Nomor …………… Tahun ………….

Seri …………….. Nomor ……………..

PERATURAN DAERAH
………………………………………
Nomor …………
TENTANG
…………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Diundangkan dalam lembaran daerah
………………………………
Nomor ……………. Tahun …………….
Seri ……………………………………….
Tanggal ………………………………….

Sekretaris Daerah,

Nama

Halaman 45

[Halaman 46]
16. Berita Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman No. 5 Telepon 41928
KISARAN–21216

BERITA DAERAH
……………………………………
Nomor …………… Tahun ………….

Seri …………….. Nomor ……………..

PERATURAN KEPALA DAERAH / KEPUTUSAN KEPALA DAERAH
Nomor …………
TENTANG
…………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Diundangkan dalam lembaran daerah
……………………………………………
Nomor ……………. Tahun ……………
Seri ………………………………………
Tanggal …………………………………

Sekretaris Daerah,

Nama

Halaman 46

[Halaman 47]
17. Rekomendasi

BUPATI ASAHAN
REKOMENDASI …………………………
NOMOR

a. Dasar
: ………………………………………………………………………..
b. Menimbang : ………………………………………………………………………..
Bupati Asahan, memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama/Objek
: ………………………………………………………..
b. Jabatan/Tempat/Identitas : ………………………………………………………..
Untuk :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ……
Bupati Asahan

Nama

Halaman 47

[Halaman 48]
18. Radiogram

BUPATI ASAHAN
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ……………
PANGGILAN

JENIS

NOMOR

DERAJAT

DARI

: ……………………………………………..

UNTUK

: …………………………………………….

TEMBUSAN : …………………………………………….
KLASIFIKASI
Nomor

: SEGERA
:

……………………………………………….KMA………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..TTK DUA
AAA TTK
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………..TTK KMA
BBB TTK ………………………………………………………………………………
…………………………………………………..TTK KMA
CCC TTK DUM TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …….

Pengirim

Nama

No.
Kode

Waktu
Terima
Kirim

Lalu
Lintas

Paraf
Operator

Tanda Tangan :

Halaman 48

[Halaman 49]
19. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor ……………………………..
Bupati Asahan Berdasarkan ……………………………………………………….., dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Pas Foto 4 x 6

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi
Kualifikasi

:
:
:
:
:
:
:

……………………………………………………………….
……………………………………./…………………………
………………………………………………………………..
……………………………………../…………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ………………… Kabupaten Asahan ………………… yang diselenggarakan oleh Dinas Pedidikan
Kabupaten Asahan di ……………….. dari tanggal ………… sampai dengan ……………. Yang meliputi ………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ……
Bupati Asahan

Nama

Halaman 49

[Halaman 50]
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum

: (ditentukan Badan/Dinas Diklat) ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

Khusus

: (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan isu aktual setempat)
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ……
Kepala …………………………………..

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Halaman 50

[Halaman 51]
20. Sertifikat

BUPATI ASAHAN

SERTIFIKAT
Nomor ………………………………..

Nama

NIP

Badan/Dinas

Sebagai/Atas

partisifasinya

dalam

..………………………………………

yang
Diselenggarakan ………….. oleh …….. dari tanggal ……… s.d ………
bertempat
di …………………………………………….

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
……
Bupati Asahan

Nama

Halaman 51

[Halaman 52]
21. Piagam

BUPATI ASAHAN

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor ………………………………..
Bupati Asahan, dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama

: ……………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir

: ……………………………………………………….

NIP

: ……………………………………………………….

Jabatan

: ……………………………………………………….

Badan/Dinas

: ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
……
Bupati Asahan

Nama

Halaman 52

[Halaman 53]
II. Kop
A. Kop Naskah Dinas jabatan
Kop Naskah jabatan menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas ukuran 2,5 cm simetris dibawahnya
bertuliskan Kepala Daerah, dengan huruf 12, dan ditempatkan dibagian tengah
atas untuk Naskah Dinas Pengaturan dan Penetapan
b. lambang Negara berwarna kuning emas ukuran 2,5 cm simetris dibawahnya
bertuliskan Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah, dengan huruf 12, dan
ditempatkan dibagian tengah atas, serta alamat yang dilengkapi dengan nama
kabupaten dan nama provinsi, nomor telepon, nomor faxsimile, laman, pos-el,
dan kode pos dengan menggunakan huruf arial berukuran 10 ditempatkan di
bagian tengah bawah untuk naskah dinas selain Naskah Dinas Pengaturan dan
Penetapan.
c. dalam hal ini naskah dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Kepala Daerah, menggunakan Kop Naskah Dinas yang memuat Lambang
Negara berwarna kuning emas dan tulisan Nama Pemerintah Daerah yang
ditempatkan pada bagian tengah atas secara simetris.

BUPATI ASAHAN

Jalan Jenderal Sudirman No. 5 Kel. Mekar Baru Kec. Kota Kisaran Barat Kab. Asahan Prov. Sumatera Utara, Kode Pos 21216

WAKIL BUPATI ASAHAN

Jalan Jenderal Sudirman No. 5 Kel. Mekar Baru Kec. Kota Kisaran Barat Kab. Asahan Prov. Sumatera Utara, Kode Pos 21216

Halaman 53

[Halaman 54]
KABUPATEN ASAHAN

a.n. Bupati Asahan
Sekretaris Daerah,

John Hardi Nasution
Jalan Jenderal Sudirman No. 5 Kel. Mekar Baru Kec. Kota Kisaran Barat Kab. Asahan Prov. Sumatera Utara, Kode Pos 21216

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Jend. Sudirman No. 5 K I S A R A N – 2 1 2 1 6
Pos el : bkpsdm@asahankab.go.id website : http://bkpsdm.asahankab.go.id

Halaman 54

[Halaman 55]
PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jl. Mahoni No. 29 Telp (0623) Fax (0623) 345222
KISARAN–21216

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN
KOTA KISARAN TIMUR
Jalan Jend. Ahmad Yani No. Telp (0623) 41795
KISARAN–21224

Halaman 55

[Halaman 56]
PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN KOTA KISARAN BARAT

KELURAHAN MEKAR BARU
Jln. Turi No. 43 A Kisaran Pos El : kmekarbaru@gmail.com Kode Pos : 21216

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GAMBIR BARU
KECAMATAN KOTA KISARAN TIMUR

Jln. Dr. F.L. Tobing No. 32 Kisaran Kode Pos 21223 Telp (0623) 357198 Pos El : puskesmasgambirbaru@gmail.com

Halaman 56

[Halaman 57]
PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA
BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
DAN PERLINDUNGAN ANAK

UPTD PERLINDUNGAN PEREMPUAN DAN
ANAK
Jl. Mahoni No. 1 Kisaran

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS PENDIDIKAN

UPTD SD NEGERI 014692 RAWANG LAMA
Alamat : Rawang Lama Kecamatan Rawang Panca Arga

Halaman 57

[Halaman 58]
PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS PENDIDIKAN

UPTD SMP NEGERI 1 TINGGI RAJA
Jln.Teratai Dusun I Tinggi Raja – Kecamatan Tinggi Raja
Kode Pos 21261 Pos el : smp1.tinggiraja@gmail.com

III. Stempel Naskah Dinas
A. Bentuk/ukuran stempel.
1. Stempel jabatan Kepala Daerah berbentuk lingkaran berisi nama jabatan,
nama Pemerintah Daerah, dan menggunakan lambang Negara dengan
pembatas tanda bintang, dengan ukuran:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan adalah 4 cm
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan adalah 3,8 cm; dan
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan 2,7 cm.

Contoh Stempel jabatan Bupati Asahan

2. Stempel Perangkat Daerah berbentuk lingkaran berisi nama Perangkat Daerah
Kabupaten Asahan, nama Pemerintah Daerah, nama Perangkat Daerah yang
bersangkutan dan menggunakan logo daerah dengan pembatas tanda bintang,
dengan ukuran:
Halaman 58

[Halaman 59]
1) ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel stempel Perangkat Daerah
adalah 4 cm;
2) ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel Perangkat Daerah adalah 3,8
cm dan
3) ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel Perangkat Daerah adalah 2,7
cm.

Contoh Stempel Perangkat Daerah

3. Stempel unit pelaksana teknis dinas dan/atau badan layanan umum daerah
berbentuk lingkaran berisi nama Pemerintah Daerah, nama Perangkat Daerah
dan nama unit pelaksana teknis dinas dan/atau badan layanan umum daerah
yang bersangkutan dan menggunakan logo daerah dengan pembatas tanda
bintang, dengan ukuran:
1) ukuran garis tengah lingkaran luar stempel unit pelaksana teknis dinas
dan/atau badan layanan umum daerah adalah 4 cm;
2) ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel unit pelaksana teknis dinas
dan/atau badan layanan umum daerah adalah 3,8 cm; dan
3) ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel unit pelaksana teknis dinas
dan/atau badan layanan umum daerah adalah 2,7 cm.

Contoh Stempel unit pelaksana teknis daerah dan badan layanan umum
daerah

Halaman 59

[Halaman 60]
Contoh Stempel Sekolah

4. Stempel Pengamanan Naskah Dinas.
Stempel Pengamanan Naskah Dinas digunakan sesuai dengan tingkat
keamanan surat dan dicap sebelah kanan atas Amplop naskah dinas. Jika
surat tersebut disalin, stempel tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warna yang sama dengan warna stempel pada surat asli. Stempel Pengamanan
Naskah Dinas berbentuk persegi panjang, berukuran panjang 5 cm, lebar 1 cm.
Berisi tulisan ”SANGAT RAHASIA” dan ”RAHASIA”

SANGAT RAHASIA

RAHASIA

5. Ketentuan Stempel.
a. Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah Bupati Asahan.
b. Pejabat yang berhak menggunakan stempel Perangkat Daerah adalah Kepala
Perangkat Daerah dan kepala unit pelaksana teknis dinas.
c. Kewenangan penyimpanan dan tanggungjawab penggunaan stempel jabatan
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
sekretariat daerah dan sekretaris dewan.
d. Kewenangan penyimpanan dan tanggungjawab penggunaan stempel
Perangkat Daerah dilakukan unit yang membidangi urusan ketatausahaan
pada Sekretariat Daerah.
e. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpanan stempel ditetapkan dengan
keputusan Kepala Perangkat Daerah.
f. Bagian Umum Sekretaris Daerah bertanggungjawab atas pengadaan stempel.
6. Pengamanan Stempel.
a. Untuk pengamanan stempel Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah
menggunakan kode rahasia.
b. Ketentuan lebih lanjut mengenai standardisasi kode pengamanan stempel
diatur tersendiri oleh Pemerintah Daerah.
IV. Amplop
A. Bentuk, ukuran dan susunan amplop Naskah Dinas jabatan.
25cm

11cm

Halaman 60

[Halaman 61]
B. Bentuk dan susunan amplop Naskah Dinas Perangkat Dearah.

V. Map
1) Bentuk, ukuran dan susunan map Naskah Dinas jabatan Bupati Asahan.
50cm

35cm

Halaman 61

[Halaman 62]
2) Bentuk dan susunan map Naskah Dinas jabatan pimpinan Perangkat Daerah.

3) Bentuk dan susunan map Naskah Dinas Perangkat Daerah.

VI. Paraf.
1. Paraf hierarki
Contoh paraf hierarki di Lingkungan Sekretariat Daerah untuk Naskah Dinas
yang akan ditandatangani oleh Kepala Bagian
PARAF HIERARKI
JABATAN FUNGSIONAL/KASUBBAG
PELAKSANA
Contoh paraf hierarki di Perangkat Daerah untuk Naskah Dinas yang akan
ditandatangani oleh Kepala Dinas/Kepala Badan
PARAF HIERARKI

SEKRETARIS
KABID
JABATAN FUNGSIONAL/KASUBBAG
PELAKSANA

Contoh paraf hierarki di Lingkungan Kecamatan untuk Naskah Dinas yang
akan ditandatangani oleh Camat.
PARAF HIERARKI

SEKRETARIS
JABATAN FUNGSIONAL/KASUBBAG
PELAKSANA

Halaman 62

[Halaman 63]
Contoh paraf hierarki di Lingkungan Kelurahan untuk Naskah Dinas yang akan
ditandatangani oleh Lurah.
PARAF HIERARKI

SEKRETARIS
JABATAN FUNGSIONAL/KASUBBAG
PELAKSANA
2. Paraf Koordinasi.

Contoh paraf koordinasi di Lingkungan Sekretariat Daerah untuk Naskah
Dinas yang akan ditandatangani oleh Asisten
PARAF KOORDINASI

KABAG
JABATAN FUNGSIONAL/KASUBBAG
PELAKSANA

Contoh paraf koordinasi di Lingkungan Sekretariat Daerah untuk Naskah
Dinas yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah.
PARAF KOORDINASI

ASISTEN
KABAG
JABATAN FUNGSIONAL/KASUBBAG

Contoh paraf koordinasi Organisasi Perangkat Daerah untuk Naskah Dinas
yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah.
ASISTEN
KADIS
KABAN

PARAF KOORDINASI

Contoh paraf koordinasi di Lingkungan Sekretariat Daerah untuk Naskah
Dinas yang akan ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati
PARAF KOORDINASI
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN
KABAG
Contoh paraf koordinasi di Organisasi Perangkat Daerah untuk Naskah Dinas
yang akan ditandatangani oleh Asisten
KADIS
KABAN

PARAF KOORDINASI

Contoh paraf koordinasi di Organisasi Perangkat Daerah untuk Naskah Dinas
yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
ASISTEN
KADIS
KABAN

PARAF KOORDINASI

Halaman 63

[Halaman 64]
Contoh paraf koordinasi Organisasi Perangkat Daerah untuk Naskah Dinas
yang akan ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati
PARAF KOORDINASI
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN
KADIS
KABAN
VII. Kewenangan Penandatangan dan Pelimpahan Kewenangan
1. Kewenangan Penandatanganan.
a. kewenangan untuk menandatangani Naskah Dinas antar/keluar instansi
Pemerintah Daerah yang bersifat kebijakan/keputusan/arahan berada
pada Bupati Asahan.
b. Kewenangan untuk menandatangani Naskah Dinas yang tidak bersifat
kebijakan/keputusan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan kepada
Sekretaris Daerah Asahan atau jabatan pimpinan tinggi pratama di
Perangkat Daerah atau pejabat lain yang diberi kewenangan.
c. Penyerahan/pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah Dinas
dalam susunan surat oleh atasan kepada pejabat dibawahnya
dilaksanakan sebagai berikut.
1. Sekretaris Daerah Asahan dapat memperoleh pelimpahan kewenangan
dan penandatanganan Naskah Dinas tentang rencana strategis dan
operasional, termasuk kegiatan lain yang dilaksanakan oleh satuan
kerja di instansi masing-masing.
2. Jabatan pimpinan tinggi pratama pada Perangkat Daerah dapat
memperoleh penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan
Naskah Dinas yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas dan fungsi
sesuai dengan bidang masing-masing.
3. Kewenangan penandatangan Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Asahan dapat dilihat table di bawah ini:
Pemerintah Kabupaten Asahan.
JABATAN
BUPATI ASAHAN/WAKIL
BUPATI ASAHAN

JENIS NASKAH DINAS YANG
DITANDATANGANI
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati/wakil bupati;
c. keputusan bupati/wakil bupati;
d. instruksi;
e. surat edaran;
f. surat dinas;
g. surat keterangan;
h. surat izin;
i. surat perjanjian;
j. surat perintah;
k. surat tugas;
l. surat kuasa;
m. surat undangan;
n. surat pernyataan melaksanakan tugas;
o. surat panggilan;
p. nota dinas;
q. lembar disposisi;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. radiogram;
v. berita acara;
w. memo;
x. piagam;
y. sertifikat; dan
Halaman 64

[Halaman 65]
z.

surat tanda tamat pendidikan dan
pelatihan

JABATAN

DALAM JABATAN

WAKIL BUPATI
ASAHAN

a. surat dinas;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perintah;
f. surat tugas;
g. surat
pernyataan
melaksanakan tugas;
h. nota dinas;
i. lembar disposisi;
j. laporan;
k. rekomendasi; dan
l. memo.

JABATAN

DALAM JABATAN

SEKRETARIS
DAERAH ASAHAN

ATAS NAMA BUPATI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

surat edaran;
surat dinas;
surat keterangan;
surat perintah;
surat izin;
surat perintah;
surat tugas;
surat
pernyataan
melaksanakan
tugas;
i. nota dinas;
j. lembar disposisi;
k. pengumuman;
l. radiogram;
m. berita acara;
n. piagam; dan
o. sertifikat.

ATAS NAMA BUPATI /
WAKIL BUPATI
a. surat dinas;
a. keputusan;
b. surat keterangan;
b. surat edaran;
c. surat izin;
c. surat dinas;
d. surat perintah;
d. surat keterangan;
e. surat tugas;
e. surat izin;
f. surat perjanjian;
f. surat perintah;
g. surat
perjalanan g. surat tugas;
dinas;
h. surat perjanjian;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
i. surat undangan;
j. surat
pernyataan
j. surat
pernyataan
melaksanakan
melaksanakan
tugas;
tugas;
k. surat panggilan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
l. nota dinas;
m. pengumuman;
m. lembar disposisi;
n. radiogram;
n. telaahan staf;
o. berita acara;
o. pengumuman;
p. piagam;
p. laporan;
q. sertifikat; dan
q. rekomendasi;
r. surat tanda tamat
r. surat pengantar;
pendidikan
dan
s. lembaran daerah;
pelatihan.
t. berita daerah;
u. berita acara;
v. notula;
w. memo;
x. daftar hadir; dan
y. sertifikat.

JABATAN

DALAM JABATAN

ASISTEN

a. nota dinas;
b. lembar disposisi;
c. telaahan staf;

ATAS NAMA
SEKRETARIS DAERAH
a. surat dinas;
b. surat keterangan;
c. surat pengantar;
Halaman 65

[Halaman 66]
d.
e.
f.
g.

JABATAN
KEPALA
PERANGKAT
DAERAH

laporan;
surat pengantar;
notule; dan
memo

DALAM
JABATAN
a. surat dinas;
b. surat
keterangan;
c. surat
perintah;
d. surat izin;
e. surat
perjanjian;
f. surat tugas;
g. surat
perjalanan
dinas;
h. surat kuasa;
i. surat
undangan;
j. surat
pernyataan
melaksanak
an tugas;
k. surat
panggilan;
l. nota dinas;
m. nota;
n. pengajuan
konsep;
o. naskah
dinas;
p. lembar
disposisi;
q. telaahan
staf;
r. pengumuma
n;
s. laporan;
t. rekomendasi
;
u. berita acara;
v. memo;
w. daftar hadir;
dan
x. sertifikat.

d. surat tugas;
e. surat
perjalanan
dinas;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. laporan;
j. surat
pengantar;
dan
k. daftar hadir.

ATAS NAMA
KETERANGAN
BUPATI
a. Keputusan;
-Kepala Perangkat
b. surat edaran;
Daerah
atas
c. surat dinas;
nama
Bupati
d. surat
menandatangani
keterangan;
Naskah
Dinas
e. surat perintah; dalam
bentuk
f. surat
produk hukum
undangan;
Keputusan
g. sertifikat; dan
Bupati
berupa
h. pengumuman. penetapan
dan
pengaturan
teknis
operasional
subtansi
instansi.
-Penandatangana
n Naskah Dinas
oleh
Kepala
Perangkat
Daerah
atas
nama
Bupati
berupa
surat
edaran
hanya
terkait
pengaturan
teknis
operasional
subtansi
instansi.
-Untuk
Setwan
dapat
menandatangani
semua
naskah
dinas
sesuai
dengan
kewenangan
Kepala Perangkat
Daerah
kecuali
sertifikat.
-Khusus
untuk
Kepala Perangkat
Daerah
yang
membidangi
urusan
pendidikan dan
pelatihan
juga
dapat
menandatangani
Halaman 66

[Halaman 67]
radiogram,
piagam,
surat
tanda
tamat
pendidikan dan
pelatihan
atas
nama Bupati.
JABATAN

DALAM JABATAN

KEPALA BAGIAN
PADA
SEKRETARIAT
DAERAH

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

surat dinas;
surat keterangan;
surat perintah;
surat izin;
surat perjanjian;
surat tugas;
surat
perjalanan
dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat
pernyataan
melaksanakan
tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. lembar disposisi;
n. telaahan staf;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. berita acara;
s. memo;
t. daftar hadir; dan
sertifikat.

JABATAN

DALAM JABATAN

SEKRETARIS
PERANGKAT
DAERAH

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

surat dinas;
surat keterangan;
surat perintah;
surat kuasa;
surat undangan;
nota dinas;
lembar disposisi;
telaahan staf;
laporan;
memo; dan
daftar hadir.

JABATAN

DALAM
JABATAN

KEPALA
BIDANG

a. surat
perintah;
b. nota dinas;
c. lembar
disposisi;
d. telaahan staf;
e. laporan; dan

ATAS NAMA
SEKRETARIS DAERAH
a. surat dinas;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat undangan;
e. sertifikat; dan
f. pengumuman.

ATAS NAMA KEPALA
PERANGKAT DAERAH
a. surat dinas;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat undangan;
e. nota dinas;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.

ATAS NAMA
KEPALA
PERANGKAT
DAERAH
a. surat dinas;
b. surat
keterangan;
c. surat
perintah;
d. nota
dinas;
dan

KETERANGAN

Penandatanganan
surat dinas untuk
komunikasi
eksternal
diutamakan untuk
dilakukan
oleh
Sekretaris
Halaman 67

[Halaman 68]
f. daftar hadir.
JABATAN

e. daftar hadir.

Perangkat Daerah.

DALAM JABATAN

KEPALA UNIT
PELAKSANA
TEKNIS DAERAH

ATAS NAMA KEPALA
DINAS/BADAN
a. surat dinas;
a. surat dinas;
b. surat perintah;
b. surat keterangan;
c. surat tugas;
c. surat perintah;
d. surat
perjalanan d. nota dinas;
dinas
e. berita acara;
e. surat kuasa;
f. daftar hadir;
f. surat undangan;
g. instruksi; dan
g. surat
pernyataan h. surat edaran.
melaksanakan
tugas;
h. surat panggilan;
i. nota dinas;
j. lembar disposisi;
k. telaahan staf;
l. pengumuman;
m. laporan;
n. rekomendasi;
o. berita acara;
p. memo; dan
q. daftar hadir.

JABATAN

DALAM JABATAN

CAMAT

a. surat dinas;
b. surat
keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat
perjanjian;
f. surat tugas;
g. surat
perjalanan
dinas;
h. surat kuasa;
i. surat
undangan;
j. surat
pernyataan
melaksanakan
tugas;
k. surat
panggilan;
l. nota dinas;
m. lembar
disposisi;
n. telaahan staf;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. berita acara;
s. memo;
dan
daftar hadir.

JABATAN

ATAS NAMA
KETERANGAN
BUPATI
a. Keputusan;
Naskah
dinas
dan
keputusan yang
b. Surat edaran. ditanda tangani
camat atas nama
Bupati
hanya
untuk keputusan
RT dan RW.

DALAM JABATAN

ATAS NAMA KEPALA
Halaman 68

[Halaman 69]
KEPALA
a. nota dinas;
SUBBAGIAN/KEPALA b. telaahan staf; dan
SUBBIDANG/KEPALA c. laporan
SEKSI
JABATAN

DALAM JABATAN

LURAH

a. nota dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan

JABATAN
PELAKSANA

DINAS/BADAN
a. surat perintah;
b. nota
dinas;
dan
daftar hadir.

ATAS NAMA CAMAT
a. surat dinas;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat undangan; dan
e. surat panggilan.

DALAM JABATAN
a. nota dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan

2. Pelimpahan Kewenangan.
a. Penggunaan Atas Nama (a.n)
Atas nama, yang disingkat a.n., digunakan jika yang berwenang
menandatangani surat/dokumen melimpahkan kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis, khusus untuk
Naskah Dinas yang berupa kebijakan, kecuali naskah yang sifatnya
administasi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar benar menjadi tugas dan
tanggungjawab pejabat yang melimpakan;
3) Tanggungjawab sebagai akibat penandatanganan Naskah Dinas berada
pada pejabat yang diatasnamakan.
Contoh:

Halaman 69

[Halaman 70]
PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman No. 5 Telepon 41928
KISARAN–21216

Tempat, Tanggal, Bulan dan
Tahun

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
: Undangan

Yth. …………………………………………………
……………………………………………………….
di
……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

hari/tanggal
waktu
temoat
acara

:
:
:
:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..

a.n. Sekretaris Daerah,
Asisten ………………………….,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
Tembusan:
Sekretaris Daerah
b. Penggunaan Untuk Beliau (u.b.)
Untuk Beliau, yang disingkat u.b., digunakan jika yang diberi kuasa member
kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya. Untuk Beliau (u.b.)
digunakan setelah ada Atas Nama (a.n.). Pelimpahan kewenangan
penandatanganan Naskah Dinas dengan bentuk Untuk Beliau (u.b.) hanya
sampai pada pejabat dua tingkat eselon dibawahnya. Persyaratan yang harus
dipenuhi antara lain sebagai berikut:
1) Pelimpahan harus mengikuti urutan hanya sampai dua tingkat struktural
dibawahnya;
2) Materi yang ditandatangani merupakan tugas dan tanggungjawabnya;
3) Dapat dipergunakan oleh pejabat yang ditunjuk sebagai pejabat
pengganti; dan
4) Tanggungjawab berada pada pejabat yang telah diberi kuasa.

Halaman 70

[Halaman 71]
Contoh;
a.n. Bupati Asahan
Sekretaris Daerah,
u.b.
Asisten ……………………..,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
c. Penggunaan Pelaksana Tugas (Plt.)
1) Plt. Kepala Daerah.
Contoh penulisan sebutan Plt. dalam penandatanganan Naskah Dinas.
Plt. Bupati Asahan,

John Hardi Nasution
2) Plt. Jabatan Struktural.
Plt. Jabatan struktural memiliki kewenangan penandatanganan Naskah
Dinas sama dengan pejabat definitif dan bertanggungjawab atas Naskah
Dinas yang ditandatangani olehnya.
Contoh penulisan sebutan Plt. dalam penandatanganan Naskah Dinas.
Plt. Asisten …………………..,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
d. Penggunaan Pelaksana Harian (Plh.)
1) Plh. Kepala Daerah
Contoh penulisan sebutan Plh. dalam penandatangan Naskah Dinas.
Plh. Bupati Asahan,

John Hardi Nasution
2) Plh. Jabatan Struktural.
Plh. jabatan struktural memiliki kewenangan penandatanganan Naskah
Dinas sesuai dengan tugas diberikan oleh pejabat defenitif, bersifat
rutinitas dan tidak berupa kebijakan yang bersifat strategis yang
berdampak pada perubahan status hukum pada aspek organisasi,
kepegawaian, dan alokasi anggaran.
Contoh penulisan sebutan Plh. dalam penandatangan Naskah Dinas.
Plh. Asisten …………………….,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP.

Halaman 71

[Halaman 72]
e. Penggunaan Penjabat (Pj.)
Contoh penulisan sebutan Pj. dalam penandatangan Naskah Dinas.
Pj. Bupati Asahan,

John Hardi Nasution
Contoh penulisan sebutan Pj. Sekretaris Daerah dalam penandatangan
Naskah Dinas.
Pj. Sekretaris Daerah,

Buwono Prawana
f. Penggunaan Penjabat Sementara (Pjs.)
Contoh penulisan sebutan Pjs. dalam penandatangan Naskah Dinas.
Pjs. Bupati Asahan,

John Hardi Nasution

BUPATI ASAHAN,
ttd
SURYA

Halaman 72